Μέσα σε ένα περιβάλλον κρίσης, το επενδυτικό clawback έδωσε μια ανάσα στις φαρμακευτικές εταιρείες και τους επέτρεψε να συνεχίσουν να επενδύουν στην καινοτομία. Πέραν των όποιων προβλημάτων, έδωσε επίσης την ευκαιρία για έναν ζωντανό διάλογο μεταξύ των επιχειρήσεων και των κρατικών φορέων, η συνέχιση του οποίου θα μπορούσε να οδηγήσει στην ανάπτυξη ενός οδικού χάρτη που θα καθορίζει την πορεία του εθνικού συστήματος υγείας και της φαρμακοβιομηχανίας στο μέλλον.
Αυτό ήταν σε γενικές γραμμές το συμπέρασμα της συνεδρίας με τίτλο «Επενδυτικό clawback», συντονιστής της οποίας ήταν ο κ. Γιάννης Κυριόπουλος, Καθηγητής και Πρόεδρος του Ινστιτούτου Οικονομικών της Υγείας και Πρόεδρος Ελληνικής Επιστημονικής Εταιρείας Οικονομίας και Πολιτικής της Υγείας.
Λαμβάνοντας πρώτη τον λόγο, η κ. Θεανώ Καρποδίνη, Διοικήτρια του ΕΟΠΥΥ, τόνισε αρχικά τη σημασία των επενδύσεων στον χώρο της υγείας και τη σημαντικότητα της παροχής σχετικών κινήτρων στις φαρμακευτικές εταιρείες. Σε αυτό το πνεύμα, το μέτρο του επενδυτικού clawback ήταν ιδιαίτερα σημαντικό, δεδομένης της σημαντικής υπέρβασης που έχει παρουσιάσει η φαρμακευτική δαπάνη τα τελευταία χρόνια σε σχέση με τα όρια χρηματοδότησης της δαπάνης για το φάρμακο.
Πιο συγκεκριμένα, η υπέρβαση στη φαρμακευτική δαπάνη υπερδιπλασιάστηκε το διάστημα 2014-2018, από περίπου 202 εκ. ευρώ σε περίπου 572 εκ. ευρώ, ενώ ανήλθε σε περίπου 796 εκ. ευρώ το 2020, δημιουργώντας σοβαρά θέματα στην οικονομική βιωσιμότητα των εταιρειών που δραστηριοποιούνται στον χώρο του φαρμάκου στην Ελλάδα.
Έτσι, με νόμο του 2019 προβλέφθηκε η δυνατότητα να μπορεί να συμψηφίζεται μέρος των δαπανών που αφορούν στην έρευνα & ανάπτυξη φαρμακευτικών προϊόντων (δηλαδή σε όλες τις ενέργειες που πραγματοποιούνται προκειμένου να τεθεί σε κυκλοφορία ένα νέο προϊόν), καθώς και μέρος των δαπανών που αντιστοιχούν σε επενδυτικά σχέδια ανάπτυξης προϊόντων, υπηρεσιών ή γραμμών παραγωγής (δηλαδή κάθε ενέργεια που αποσκοπεί στην εγκατάσταση νέας ή στον εκσυγχρονισμό υπάρχουσας παραγωγικής διαδικασίας).
Για το 2019 εγκρίθηκε ένα αρχικό ποσό ύψους 50 εκ. ευρώ, ενώ για το 2020 το ποσό αυτό διπλασιάστηκε φθάνοντας τα 100 εκ., το 2021 ανήλθε στα 75 εκ. και για τα επόμενα δύο χρόνια δόθηκαν άλλα 250 εκ./έτος, συνολικά λοιπόν πρόκειται για 475 εκ. που θα συμψηφιστούν με το ποσό των υπερβάσεων που καλούνται να επιστρέψουν οι εταιρείες, προκειμένου να υπάρχουν κίνητρα για να πραγματοποιήσουν τα επενδυτικά τους σχέδια.
Οι προϋποθέσεις για τη συμμετοχή των φαρμακευτικών εταιρειών στο επενδυτικό αυτό πρόγραμμα είναι: α) η ρύθμιση της καταβολής των οφειλόμενων ποσών επιστροφής (clawback και rebate) των προηγούμενων ετών και β) η εμπρόθεσμη καταβολή των ποσών επιστροφής (rebate) από το 2020 και μετά.
Το 2019, χρήση αυτού του μέτρου έκαναν 29 εταιρείες και το ποσό που δόθηκε για συμψηφισμό με το clawback ήταν περίπου 45 εκ., ενώ το 2020 οι εταιρείες αυξήθηκαν σε 48 και το ποσό σε περίπου 81,3 εκ. ευρώ. Όσον αφορά στη νοσοκομειακή δαπάνη, το 2019 συμμετείχαν δύο εταιρείες και το 2020 άλλη μία, με συνολικό ποσό περίπου 1 εκ. ευρώ.
Φυσικά αυτό το μέτρο δεν είναι μοναδικό, παράλληλα λαμβάνονται και διαρθρωτικά μέτρα για τον περιορισμό της υπέρβασης. Τεράστια προσπάθεια γίνεται μέσω της Επιτροπής Διαπραγμάτευσης Τιμών και Φαρμάκων, οι οποίες εκτιμάται ότι το 2020 εξοικονόμησαν 88 εκ. ευρώ από τις νέες συμφωνίες που κλείστηκαν. Επίσης, ο ΕΟΠΥΥ πραγματοποιεί τόσο προληπτικούς όσο και κατασταλτικούς ελέγχους, μέσω του συστήματος ηλεκτρονικής συνταγογράφησης.
Παρόλα αυτά, το ποσό της υπέρβασης συνεχίζει να αυξάνεται και απαιτούνται κι άλλες δράσεις, οι οποίες, σε συνεργασία με το Υπουργείο Υγείας, είναι δυνατό να υιοθετηθούν στο άμεσο μέλλον, όπως: α) κλειστοί προϋπολογισμοί ανά νομική βάση, β) σάρωση ορίζοντα – εξέταση ορισμού κλειστού προϋπολογισμού για φάρμακα που δεν έχουν ενταχθεί σε καθεστώς αποζημίωσης, γ) ανάπτυξη δεικτών στα θεραπευτικά πρωτόκολλα, δ) έλεγχος πολυφαρμακίας, ιδίως στα άτομα άνω των 65 ετών, ε) εξέταση δυνατότητας κάλυψης της δαπάνης αγοράς φαρμάκων ανασφάλιστων από τον κρατικό προϋπολογισμό.
Ο κ. Κυριόπουλος χαρακτήρισε ενδιαφέρον το γεγονός ότι ο ΕΟΠΥΥ εμπλέκεται σε όλο το φάσμα του ζητήματος της φαρμακευτικής δαπάνης και των επενδύσεων και εξέφρασε την αισιοδοξία ότι μετά την πανδημία θα ολοκληρωθεί η μεταρρύθμιση του ΕΟΠΥΥ, δίνοντάς του έτσι τη δυνατότητα να διαπραγματεύεται και να εισάγει πολλά από τα σχεδιαζόμενα μέτρα, με πιο οργανωμένο τρόπο και σε μεγαλύτερη κλίμακα, με αποτέλεσμα την πιο αποδοτική χρήση των πόρων.
Τον λόγο έλαβε στη συνέχεια ο κ. Ολύμπιος Παπαδημητρίου, Πρόεδρος του Συνδέσμου Φαρμακευτικών Επιχειρήσεων Ελλάδος (ΣΦΕΕ) και Γενικός Διευθυντής της Novo Nordisk, ο οποίος, παραφράζοντας το γνωστό δίλημμα «η κότα έκανε το αυγό ή το αυγό την κότα», αναρωτήθηκε αν η διάθεση για παροχή κινήτρων για επενδύσεις ήταν αυτή που οδήγησε στο επενδυτικό clawback ή αν το clawback ήταν αυτό που δημιούργησε το επενδυτικό clawback, εκφράζοντας την άποψη ότι μάλλον ισχύει το δεύτερο και τονίζοντας έτσι το οξύμωρο της κατάστασης.
Ο κ. Παπαδημητρίου αναφέρθηκε στη συνέχεια στις συνεχείς μεταρρυθμίσεις που υφίσταται το σύστημα υγείας την τελευταία δεκαετία, οι οποίες έχουν οδηγήσει σε ένα μη βιώσιμο, χαμηλής αποτελεσματικότητας και υποχρηματοδοτούμενο σύστημα υγείας. Με μια υπέρβαση ύψους περίπου 78 εκ. ευρώ στη φαρμακευτική δαπάνη το 2012, και ενώ υπήρχαν πιέσεις από τα μνημόνια για εστίαση σε πιο δομικές μεταρρυθμίσεις και σε ενίσχυση των ελεγκτικών μηχανισμών, όλες οι κυβερνήσεις διαχρονικά εστίασαν κυρίως σε μέτρα οικονομικού χαρακτήρα, ασκώντας οικονομική πίεση στους παρόχους, με το φάρμακο στην αιχμή του δόρατος αυτής της πίεσης. Έτσι δημιουργήθηκε το clawback, το οποίο έχει φθάσει σε δυσθεώρητα επίπεδα.
Χρησιμοποιώντας ως παράδειγμα την εταιρεία του, ο κ. Παπαδημητρίου δήλωσε ότι για το πρώτο εξάμηνο του 2021, σε επίπεδο ΕΟΠΥΥ, η Novo Nordisk καλείται να επιστρέψει σε rebate και clawback το 59% των πωλήσεών της. Έτσι, ο κ. Παπαδημητρίου υπογράμμισε έντονα ότι το επενδυτικό clawback δεν θα πρέπει να θεωρείται εργαλείο διαχείρισης του clawback (κάτι που διαφαίνεται μεταξύ άλλων και από την πρόσφατη έκθεση ενισχυμένης εποπτείας), αλλά να αποτελεί κίνητρο για επενδύσεις. Διαφορετικά, πολλά από τα σχεδιαζόμενα μέτρα ελέγχου θα μπουν σε δεύτερη μοίρα.
Στη συνέχεια, ο κ. Παπαδημητρίου δήλωσε ότι η φαρμακοβιομηχανία έχει παίξει σημαντικό ρόλο στη θεσμοθέτηση κινήτρων για επενδύσεις, αναφερόμενος ιδιαίτερα στο ζήτημα της προσέλκυσης κλινικών μελετών στη χώρα (οι οποίες σημαίνουν καθαρή εισροή ξένων κεφαλαίων στη χώρα και προσφέρουν πολλά οφέλη σε όλους τους εμπλεκόμενους), για τις οποίες οι συζητήσεις είχαν ξεκινήσει ήδη από την εποχή της προηγούμενης κυβέρνησης.
Παρόλο που το περιβάλλον παραμένει ιδιαίτερα δυσμενές, ο ΣΦΕΕ ανέθεσε πρόσφατα σε ιδιωτική εταιρεία να εκπονήσει έναν επενδυτικό οδηγό για τις επενδύσεις στον χώρο του φαρμάκου στη χώρα μας, σε μια προσπάθεια να ωραιοποιήσει όσο είναι δυνατόν την εικόνα και να προσφέρει ένα εργαλείο που θα βοηθά στην προσέλκυση επενδύσεων. Ωστόσο, όπως επισήμανε ο κ. Παπαδημητρίου, όταν οι κλινικές μελέτες και τα καινοτόμα νέα προϊόντα που προσπαθούμε να προσελκύσουμε καλούνται να πληρώσουν πίσω 60-65% από τιμές που το ίδιο το κράτος ορίζει, το περιβάλλον δεν είναι ιδιαίτερα ελκυστικό. Επίσης, δεν είναι εύκολη η προσέλκυση επενδύσεων όταν η προβλεψιμότητα είναι σχετικά χαμηλή, όταν τα νούμερα συνεχώς επιδεινώνονται και όταν δεν έχουμε να επιδείξουμε κάποια επιτυχία στη συγκράτησή τους.
Ολοκληρώνοντας την ομιλία του, ο κ. Παπαδημητρίου τόνισε για μία ακόμη φορά ότι οι όροι «επενδυτικό» και «clawback» θα πρέπει να διαχωριστούν και ότι θα πρέπει να μιλάμε για κίνητρα για επενδύσεις και να μη θεωρούμε πως έχουμε στα χέρια μας ένα εργαλείο για τη διαχείριση του clawback. Υπογράμμισε ξανά τη σημασία της προσπάθειας προσέλκυσης κλινικών μελετών στη χώρα, ενώ τόνισε και τη θετική συγκυρία που δημιουργείται λόγω του κορωνοϊού, με την προσπάθεια αύξησης της παραγωγικής δραστηριότητας στην Ευρώπη και τη μείωση της εξάρτησης από ασιατικές χώρες. Διατύπωσε επίσης την άποψη ότι θα πρέπει να σκεφτούμε τη διεύρυνση των επιλέξιμων δαπανών για συμψηφισμό, εντάσσοντας και δαπάνες που θα μπορούσαν να υποστηρίζουν τη βιωσιμότητα και την αποδοτικότητα του Εθνικού Συστήματος Υγείας, όπως για παράδειγμα δαπάνες που πραγματοποιούν οι εταιρείες στη λογική της ψηφιοποίησης του συστήματος υγείας (για ανάπτυξη μητρώων, για την ανάπτυξη του ηλεκτρονικού φακέλου, για προγράμματα προσυμπτωματικού ελέγχου κ.λπ.).
Τέλος, αναφερόμενος στην ευπρόσδεκτη πρόθεση του ΕΟΠΥΥ για περαιτέρω ελέγχους και αξιολογήσεις της συνταγογράφησης, ο κ. Παπαδημητρίου τόνισε ότι, για να έχουν αποτέλεσμα, πρώτον θα πρέπει να γίνονται σε πραγματικό χρόνο και όχι εκ των υστέρων και δεύτερον θα πρέπει να οδηγούν σε αυστηρές κυρώσεις για τους παραβάτες.
Ο κ. Κυριόπουλος χαρακτήρισε ενδιαφέρουσα την πρόταση για διεύρυνση των κινήτρων και των πεδίων εφαρμογής αυτής της πολιτικής. Πρόσθεσε επίσης ότι σοβαρό ρόλο στο επενδυτικό clawback θα πρέπει να παίξουν οι κλινικές μελέτες, αλλά και οι επενδύσεις στο ανθρώπινο και διανοητικό κεφάλαιο, μέσω της εκπαίδευσης.
Ο τελευταίος ομιλητής, ο κ. Θεόδωρος Τρύφων, Πρόεδρος της Πανελλήνιας Ένωσης Φαρμακοβιομηχανίας (ΠΕΦ) και Αντιπρόεδρος Δ.Σ. της Elpen, τόνισε αρχικά ότι, προκειμένου να μπορούν οι ελληνικές φαρμακευτικές εταιρείες να είναι ανταγωνιστικές σε ένα διεθνές πλαίσιο, θα πρέπει να επενδύουν συνεχώς σε νέα προϊόντα και νέες τεχνολογίες. Ο τομέας των γενοσήμων, παρόλο που αποτελεί ένα σημαντικό πεδίο δραστηριότητας, δεν προσφέρεται για ανταγωνισμό, τόσο λόγω του υψηλότερου κόστους του ανθρώπινου δυναμικού στην Ευρώπη, όσο και λόγω του ότι στην Ασία δεν ισχύουν οι κανονισμοί που ισχύουν στην Ευρώπη και οι οποίοι επιβαρύνουν τα συνολικά κοστολόγια. Έτσι λοιπόν, οι μεγάλες ελληνικές εταιρείες αλλά και κάποιες μεσαίες αρχίζουν τα τελευταία χρόνια να δραστηριοποιούνται σε διαφορετικές μορφές ανάπτυξης που περιλαμβάνουν μεγάλο κλινικό πρόγραμμα και έχουν, βεβαίως, σημαντικό κόστος. Επίσης, εισέρχονται στις νέες τεχνολογίες, όπως είναι για παράδειγμα τα βιοομοειδή ή το mRNA. Αυτό σημαίνει ότι απαιτούνται σημαντικά κεφάλαια και επομένως οι επενδύσεις είναι απαραίτητες για τη βιωσιμότητα και την ανταγωνιστικότητα των εταιρειών.
Οι επενδύσεις αυτές δεν μπορεί να είναι μικρότερες από το 10-15% του κύκλου εργασιών σε ετήσια βάση. Τη δεκαετία 2000-2010 υπήρξε τεράστια αφαίμαξη κεφαλαίων από τη δραστηριότητα των εταιρειών στην ελληνική αγορά. Χάθηκε έτσι ένα πολύ μεγάλο επενδυτικό κεφάλαιο και αυτό που κράτησε τις εταιρείες ζωντανές ήταν οι εξαγωγές, καθώς και το γεγονός ότι, τουλάχιστον οι μεγάλες εταιρείες, είχαν υγιή οικονομική διαχείριση.
Μέσα σε αυτό το κλίμα, ψηφίστηκε το 2019 το επενδυτικό clawback, το οποίο χαίρει υπερκομματικής αποδοχής, και έδωσε τη δυνατότητα στη φαρμακοβιομηχανία να συμψηφίζει το 8% του clawback με επενδύσεις. Αυτό έφερε 40 επενδυτικά προγράμματα το 2020 και προτάσεις ύψους άνω των 200 εκ. ευρώ, αποτελώντας το απόλυτο success story. Σε αυτό συνετέλεσε αναμφίβολα η συμβολή των φορέων του δημοσίου, οι οποίοι συνεργάστηκαν προκειμένου η όλη διαδικασία να γίνεται πολύ γρήγορα, δίνοντας έτσι μια ανάσα στις φαρμακευτικές εταιρείες και επιτρέποντάς τους να μη σταματήσουν τις επενδύσεις τους για το μέλλον.
Στο σημείο αυτό, ο κ. Τρύφων επισήμανε δύο πράγματα. Πρώτον, ότι τα επενδυτικά αυτά προγράμματα θα πρέπει να είναι ευέλικτα και, δυστυχώς, η ένταξή τους στο Ταμείο Ανάκαμψης και Ανθεκτικότητας (RRF) δημιουργεί πολλούς περιορισμούς και μειώνει την ευελιξία. Δεύτερον, ότι το πρόγραμμα κινήτρων θα πρέπει να καλύπτει μια πενταετία. Ζητήματα όπως οι υπεραποσβέσεις, η μείωση του φορολογικού συντελεστή, ο νέος νόμος για τις αδειοδοτήσεις των εταιρειών, οι απαιτήσεις του νέου νόμου περί περιβάλλοντος και βιομηχανίας και το κόστος της ενέργειας είναι ιδιαίτερα σημαντικά. Άρα, θα πρέπει τα κίνητρα να είναι πενταετούς διάρκειας και ευέλικτα.
Ο κ. Τρύφων τόνισε επίσης ότι, παράλληλα με το ζήτημα των επενδύσεων, πολύ σημαντική είναι και η φαρμακευτική πολιτική, η οποία θα πρέπει να αντιμετωπίσει προβλήματα τα οποία διαιωνίζονται από το παρελθόν. Τη στιγμή που ακόμη και οικονομικά εύρωστες ευρωπαϊκές χώρες θέτουν περιορισμούς στη συνταγογράφηση βάσει θεραπευτικών πρωτοκόλλων, στην Ελλάδα αποζημιώνονται όλα τα φάρμακα που κυκλοφορούν στην αγορά, χωρίς διαλογή και αξιολόγηση και χωρίς να υπάρχουν πλαφόν και κόφτες. Αν στο επόμενο διάστημα δεν υπάρξει ένας οδικός χάρτης για τους ανασφάλιστους, για τον έλεγχο της συνταγογράφησης και για κλειστούς προϋπολογισμούς, εύλογους και δίκαιους, τότε η φαρμακευτική πολιτική θα έχει αποτύχει για ακόμη μία φορά και οι εταιρείες θα καλούνται να πληρώνουν υπέρμετρα clawback.
Ο κ. Τρύφων χαρακτήρισε θετικό τον διάλογο που υπάρχει αυτήν τη στιγμή μεταξύ των εταιρειών και των συναρμόδιων υπουργείων και εξέφρασε την ελπίδα ότι θα συμβάλει ώστε και στον τομέα της φαρμακευτικής πολιτικής να υπάρχουν πολύ καλύτερα αποτελέσματα στο άμεσο μέλλον.
Ο κ. Κυριόπουλος έκλεισε τη συνεδρία αναφέροντας ότι το επενδυτικό clawback δίνει ίσως το παράδειγμα για μια διαφορετική αντιμετώπιση των πραγμάτων, όχι μόνο σε σχέση με τη φαρμακευτική βιομηχανία, αλλά και ευρύτερα, και ότι ο διάλογος δίνει τη δυνατότητα να δημιουργηθεί ένας οδικός χάρτης που μειώνει την αβεβαιότητα, τόσο πολιτικά όσο και επιχειρηματικά.